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Dati societā (campi obbligatori *)
Ragione Sociale *
via
n.
C.A.P.
Comune *
Provincia *
Telefono *
Telefax
Cellulare
e-mail *


Identificazione dell'impianto
(compilare solo nel caso sia diverso dal luogo sopra indicato)

via
n.
C.A.P.
Comune
Provincia


Dati Generali
Superficie indicativa dell'attivitā lavorativa
(solo se c'č cabina o stazione) [mq]

Potenza installata dell'impianto [kW]


Alimentazione dall'ente distributore (ad es. ENEL)
  direttamente in bassa tensione
da una propria cabina di trasformazione
     AT/BT (si ricorda che sopra i 1000V si parla
     giā di AT)
    n. cabine
da una propria stazione di trasformazione
     AT/AT
    n. cabine AT/AT
    n. cabine AT/BT
č presente una centrale per autoproduzione
    potenza MW


In caso di fornitura in AT indicare:
Valore della corrente di guasto a terra comunicato dall'ente distributore [A]
Tempo di intervento delle protezioni comunicato dall'ente distributore [s]
Valore della resistenza di terra (desunto da precedenti verifiche/relazioni di collaudo []


Tipo di verifica richiesta: Impianto di terra (ex. modello B)
Impianto di protezione contro le scariche
     atmosferiche (ex. modello A)


L'attivitā soggetta a verifica č: un locale medico
un luogo soggetto al controllo dei vigili del fuoco: ad
     esempio luoghi soggetti al Certificato Prevenzione
     Incendi (CPI) in base al DM 16/02/82
ha reparti/luoghi con pericolo di esplosione
     (attivitā comprese nelle tabelle A e B del DM 22/12/58)